Khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng những quyền lợi gì? Mức hưởng bảo hiểm khi dùng bảo hiểm y tế khám chữa trái tuyến là bao nhiêu? Liệu bạn có biết?

1. Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?

Như chúng ta đã biết trước khi đăng ký thẻ bảo hiểm y tế chúng ta đều đăng ký nơi khám chữa bệnh để thuận tiện cho việc dùng BHYT. Khi đến các cơ sở này dùng bảo hiểm y tế khám chữa bệnh thì được xem là khám chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, có thể hiểu khám bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đã đăng ký ban đầu, nhưng cơ sở đó cùng cấp (cùng cấp xã, huyện, tỉnh).

2. Quy định khám chữa bệnh trái tuyến

Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định rõ 8 trường hợp người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến là:

(1) Khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được đăng ký trên thẻ BHYT.

(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

(3) Tình trạng cấp cứu.

(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định.

(5) Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT.

(6) Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

(7) Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, người khám chữa bệnh không thuộc hoặc ngược lại 8 trường hợp trên thì được xem là khám chữa bệnh trái tuyến.

quy định khám chữa bệnh trái tuyến

Quy định khám chữa bệnh trái tuyến (Ảnh minh họa)

3. Quyền lợi sử dụng bảo hiểm y tế trái tuyến

Thẻ bảo hiểm y tế khám trái tuyến được không là câu hỏi mà nhiều người quan tâm khi đi khám chữa bệnh. Theo đó, người bệnh khi khám chữa bệnh trái tuyến vẫn có thể dùng thẻ bảo hiểm y tế trái tuyến tuy nhiên mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ thấp hơn bảo hiểm y tế đúng tuyến.

Khoản 3, khoản 5 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT năm 2008 quy định mức thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến được xác định như sau:

- Trường hợp Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện thì mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

- Trường hợp khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh thì chỉ được chi trả chi phí điều trị nội trú (tức là phần chi phí khi nhập viện điều trị) với mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

Các trường hợp chỉ khám bệnh và điều trị ngoại trú mà không nhập viện thì sẽ không được thanh toán.

- Trường hợp khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương thì cũng chỉ được chi trả tiền điều trị nội trú với mức hưởng là 40% theo tỷ lệ của thẻ BHYT.

Ví dụ, một người có thẻ BHYT với mức hưởng khi đi KCB đúng tuyến là 80% , thì nếu đi chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương, mức hưởng điều trị nội trú là 40% của 80% là 32%.

Mọi người có thể xem bảng sau để phân biệt.

Mức hưởng trên thẻ

Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương

100%

40% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT

95%

38% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT

80%

32% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT


Mức hưởng trên thẻ

Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh

100%

100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT

95%

95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT

80%

80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT

 

4. Các trường hợp không được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến

Không phải lúc nào dùng bảo hiểm y tế trái tuyến cũng được thanh toán khi khám chữa bệnh. Bởi vì luật còn quy định các trường hợp khám chữa bệnh không được quỹ BHYT chi trả, cụ thể:

- Đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

- Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

- Đi khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi.

- Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…).

- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.

- Trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

5. Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế trái tuyến

- Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác. Tuy nhiên hiện nay có phần mềm VssID sẽ giúp người dân quản lý thẻ BHYT thuận tiện hơn. Chỉ cần trình thẻ BHYT online là có thể xác định.

- Đối với trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh thì xuất trình thẻ BHYT tương tự. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh;

- Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc đại lý thu BHYT được ủy quyền nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

- Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ tùy thân có ảnh và giấy chuyển tuyến còn hạn theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội không được quy định/đòi hỏi thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Trường hợp cần sao chụp thẻ BHYT, các giấy tờ liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh để phục vụ cho công tác quản lý thì phải tự sao chụp, không được yêu cầu người bệnh sao chụp hoặc chi trả cho khoản chi phí này.

Trên đây là thông tin, các quy định cần biết về khám chữa bệnh trái tuyến và mức hưởng. Nếu vẫn còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng truy cập website luatsu.com để được hỗ trợ giải đáp nhanh nhất.


Luatsu.com - Nền tảng kết nối dịch vụ pháp lý toàn quốc dễ dàng, tin cậy!

Luatsu.com được biết đến với tư cách là đơn vị hàng đầu trong kết nối chủ động với các Luật sư uy tín, chuyên nghiệp trên toàn quốc; cung cấp dịch vụ pháp lý tiêu chuẩn, tiện lợi, nhanh chóng;… và hơn thế nữa.

Luatsu.com cam kết mang đến cho khách hàng sự lựa chọn tốt nhất với đội ngũ Luật sư giàu kinh nghiệm, và thành tựu trong việc tư vấn pháp lý và tranh tụng trong các lĩnh vực như: hôn nhân gia đình, đất đai, di chúc - thừa kế, doanh nghiệp, lao động, sở hữu trí tuệ,... đã và đang nhận được sự tín nhiệm, đánh giá cao từ rất nhiều khách hàng trong và ngoài nước.

Hãy gọi ngay cho Luatsu.com qua HOTLINE: 1900 633437 hoặc để lại thông tin đăng ký để được chúng tôi hỗ trợ nhanh chóng và kịp thời nhất!