Việc đóng đủ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có ý nghĩa rất quan trọng với người tham gia. Bài viết này sẽ tổng hợp những quy định về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục mà bạn cần biết.

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Khái niệm Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục (BHYT) chắc hẳn không còn quá xa lạ. Tuy nhiên nhiều người vẫn không biết đóng bhyt 5 năm liên tục là gì đóng như thế nào, hưởng quyền lợi ra sao.

Theo đó, BHYT 5 năm liên tục là khái niệm chỉ người tham gia BHYT có thời gian đóng bảo hiểm 05 năm liên tiếp (trong đó được phép đóng-nghỉ gián đoạn tối đa 03 tháng).

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó. Việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

2. Điều kiện để hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

điều kiện để hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Điều kiện để hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục (Ảnh minh họa)

Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008 quy định người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi đáp ứng đủ 2 điều kiện sau:

(1) Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi KCB.

(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, trừ trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến. Việc khám chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT gồm các trường hợp sau:

- Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;

- Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;

- Cấp cứu;

- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;

- …

3. Quyền lợi khi tham gia bhyt 5 năm liên tục

Chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được xem là chế độ mang lại quyền lợi tối đa cho người tham gia bảo hiểm. Bởi khi người tham gia bảo hiểm đáp ứng đủ các điều kiện để hưởng thì sẽ được hửng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Cụ thể, Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:

(1) Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:

- Không phải nộp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

- Được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.

(2) Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:

- Vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh.

- Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Lưu ý: Người có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

4. Cách tính BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ Điểm d, Khoản 1, Điều 5, Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định về việc tham gia BHYT liên tục và thời điểm tính hưởng BHYT đủ 5 năm liên tục như sau:

d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i, Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Người lao động được cử đi học tập hoặc công tác tại nước ngoài, thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian học tập hoặc công tác tại nước ngoài cho đến ngày có quyết định trở lại làm việc của cơ quan, tổ chức cử đi;

Người lao động đi lao động tại nước ngoài, trong thời gian 60 ngày kể từ ngày nhập cảnh về nước nếu tham gia BHYT thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm toàn bộ thời gian đi lao động tại nước ngoài và thời gian kể từ khi về nước đến thời điểm tham gia BHYT;

Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm nếu không tham gia BHYT theo các nhóm khác, thì thời gian tham gia BHYT liên tục bao gồm thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm.

Cách tính thời điểm đủ 5 năm liên tục BHYT là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước trong vòng 05 năm. Trong thời gian tham gia được phép gián đoạn tuy nhiên tối đa không quá 03 tháng. Các trường hợp đặc biệt được quy định riêng như đã nêu tại Điều 5 của Thông tư này.

Ví dụ: Bà A tham gia BHXH, BHYT từ tháng 1/2017 đến tháng 7/2020 sau đó nghỉ (trả thẻ BHYT) tháng 7.8.9/2020 không tham gia. Đến tháng 10/2020 ông tham gia BHXH đến tháng 1/2021. Số tháng liên tục tính từ tháng 1/2017 – 1/2021 (là 61 tháng). Bà A được tính là đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

5. Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Người bệnh trong từng trường hợp cụ thể cần thực hiện các bước sau để được hưởng quyền lợi tối đa khi tham gia BHYT 5 năm liên tục. Cụ thể:

Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Người bệnh đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Các giấy tờ cần phải mang đến gồm:

- Thẻ BHYT;

- Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh;

- Bản chính hóa đơn viện phí.

Trên đây là toàn bộ thông tin về bảo hiểm y tế 05 năm liên tục mà bạn cần biết. Mọi câu hỏi hoặc thắc mắc liên quan đến BHYT bạn có thể liên lạc ngay với luatsu.com để được trả lời chi tiết nhanh nhất.


Luatsu.com - Nền tảng kết nối dịch vụ pháp lý toàn quốc dễ dàng, tin cậy!

Luatsu.com được biết đến với tư cách là đơn vị hàng đầu trong kết nối chủ động với các Luật sư uy tín, chuyên nghiệp trên toàn quốc; cung cấp dịch vụ pháp lý tiêu chuẩn, tiện lợi, nhanh chóng;… và hơn thế nữa.

Luatsu.com cam kết mang đến cho khách hàng sự lựa chọn tốt nhất với đội ngũ Luật sư giàu kinh nghiệm, và thành tựu trong việc tư vấn pháp lý và tranh tụng trong các lĩnh vực như: hôn nhân gia đình, đất đai, di chúc - thừa kế, doanh nghiệp, lao động, sở hữu trí tuệ,... đã và đang nhận được sự tín nhiệm, đánh giá cao từ rất nhiều khách hàng trong và ngoài nước.

 Hãy gọi ngay cho Luatsu.com qua HOTLINE: 1900 633437 hoặc để lại thông tin đăng ký để được chúng tôi hỗ trợ nhanh chóng và kịp thời nhất!